Observatoire
GRATUITE DES SOINS DE SANTE POUR LES GROUPES VULNERABLES AU BURKINA FASO

ORIGINE ET CONTEXTE

Malgré une politique de relance des soins de santé primaires engagée par le Burkina Faso au début des années 1990, l’accès aux soins reste problématique. Les décideurs peinent à s’engager pour une couverture universelle aux soins de santé. Les groupes les plus vulnérables (enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes et indigents) restent dans l’incapacité de contribuer aux paiements directs qui sont demandés dans les centres de santé. La direction régionale de la santé et l’ONG allemande HELP ont alors expérimenté une intervention centrée sur l’exemption du paiement des soins dans les districts de Dori et Sebba en Septembre 2008.

OBJECTIFS

Le principe est de rendre gratuit les soins de santé pour les groupes vulnérables. En contrepartie, les comités de gestion (COGES) sont remboursés par l’ONG HELP qui agit alors comme un tiers-payeur. L’expérimentation vise à court terme à améliorer l’accès aux centres de santé et de promotion sociale (CSPS) des publics cibles, mais aussi à renforcer leur pouvoir d’agir ainsi que celui des COGES, à améliorer les capacités financières des COGES et à réduire les dépenses de santé. À plus long terme, cela devrait permettre une meilleure santé et une diminution des risques de tomber dans la pauvreté.

ACTIONS MISES EN OEUVRE

Activités mises en œuvre par l’ONG, les équipes de districts et les COGES : campagnes d’informations et de sensibilisation, mobilisation communautaire, formations des membres des COGES, formations et supervisions médicales des agents de santé, remboursement des actes et contrôle financier. Des comités villageois ont été mis en place pour identifier les personnes pauvres pouvant bénéficier du programme.
Des évaluations et analyses de ces actions ont alors été menées par des chercheurs indépendants de l’intervention. Une équipe interdisciplinaire de chercheurs canadiens et africains a été mobilisée pendant cinq ans.

RÉSULTATS ET IMPACTS, QUANTITATIFS ET QUALITATIFS

- Amélioration de l’équité d’accès aux soins et pertinence du choix des bénéficiaires ; Les agents de santé et membres COGES connaissent les bénéficiaires et mécanismes de remboursement ; 1 an après l’expérimentation, 67% des ménages connaissent le prix, voire la gratuité d’une consultation pour enfants et 61% le prix, voire la gratuité, pour un accouchement
- Pas de détérioration de la qualité des soins ; -62% de recours aux antibiotiques pour les enfants ; -72% de recours aux produits injectables dans les cas d’infections respiratoires aiguës ; Avis positif des parturientes sur la qualité des soins (prix de l’accouchement, réponse aux questions, explication du déroulement du travail, confiance et sécurité, intention à l’allaitement, confort de l’installation)
- Renforcement du pouvoir d’agir des femmes (dont leur autonomie de décision vis-à-vis de leur mari) ; Sentiment de valorisation et de reconnaissance sociale pour les membres des COGES (qui participent aux rencontres et acquièrent de nouvelles compétences de gestion grâce aux formations)
- Réduction des dépenses engendrées par la maladie pour les ménages ; 57% à 67% des ménages affirment ne rien avoir dépensé pour soigner leurs enfants 1 an après l’expérimentation ; Diminution des coûts pour les accouchements (passé de 1.075 F à 196 F) ; Coût moyen d’une consultation d’un enfant de moins de 5 ans de 1.8€ ; Diminution du délai moyen de remboursement par l’ONG des actes effectués sans paiement dans les CSPS (passé de 46 jours à 33 jours)
- Fréquentation des centres de santé : +100% d’accouchements ; +48% de fréquentations ; +48% de fréquentation des CSPS par les enfants vivant à plus de 10 km 1 an après l’expérimentation (+75% pour ceux vivant entre 5 et 9 km, +66% pour ceux situés à moins de 5 km) ; Aujourd’hui, 80% des enfants sont pris en charge dans un délai de 3 jours après l’apparition du premier symptôme
-Modélisation estime que le passage à l’échelle nationale de l’intervention permettrait de sauver entre 14000 et 19000 vies d’enfants de moins de 5 ans

ORIGINALITÉ

Pour la première fois au Burkina Faso, une ONG s’est liée à un service public dans l’optique de mettre en place un processus de gratuité des soins de santé pour les groupes les plus vulnérables. Le programme s’est complètement intégré au système de santé. De plus, chaque aspect du programme (financier, quantitatif, qualitatif, social, intellectuel et technique) a été analysé et jugé par une équipe indépendante de chercheurs.

PARTENARIAT(S)

Collaboration entre l’ONG allemande HELP, la Direction régionale de la Santé (Burkina Faso) et des chercheurs indépendants.

RETOUR D’EXPÉRIENCE

Difficultés et/ou obstacles rencontrés pendant la mise en œuvre :

- Certains agents de santé : Inquiétude sur les dérives/abus de certains usagers ; Restent attachés au paiement direct ; Se plaignent de l’absence de bénéfices financiers face à l’augmentation de leur charge de travail
- Agents de santé et COGES : Scepticisme face à la poursuite de l’expérimentation et à sa reprise par le gouvernement
- Lenteur des remboursements ; Incidences de la hausse de l’utilisation des services sur les systèmes de gestion (tensions sur la trésorerie, les stocks de MEG et fiches de remboursement, augmentation de la charge de travail)
- Prescripteurs : Pas de modifications de leurs pratiques pour les enfants de 5 à 10 ans ; Stabilité du nombre moyen de médicaments par ordonnance
- Conflits d’intérêts dans la sélection des indigents : seuls 0,21% des pauvres vivant dans l’aire de santé des 4 CSPS ont été retenus comme indigents et 0,28% des extrêmement pauvres.

Améliorations futures possibles :

- Evaluation de l’impact sur les indicateurs de mortalité ou de pauvreté
- L’expérimentation peut être comprise comme un premier pas vers la couverture universelle aux soins de santé réclamée par tous les acteurs internationaux. Les décideurs politiques et leurs partenaires devraient prendre la responsabilité de l’extension et de sa pérennité à l’échelle du pays, notamment en se donnant les moyens de la financer

Présentation des facteurs de réussite et conseils pour une généralisation ou un essaimage :

PRESENTATION DES FACTEURS DE REUSSITE POUR LA MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME
- La sélection communautaire des indigents n’a pas posé de problème de stigmatisation sociale et a été efficace.
- L’implication des COGES, l’effectivité des remboursements, l’intégration dans le système de santé et la capacité d’adaptation du programme

CONSEILS POUR UNE GENERALISATION OU TRANSPOSITION DU PROGRAMME
Processus de pérennisation : 1) Pertinence sociale, approche participative et forte adhésion des populations à la gratuité des soins pour les personnes vulnérables ; 2) Intégration totale de l’expérimentation au sein du système de santé en place ; 3) Production de nombreuses évaluations rigoureuses et réalisation de stratégies d’application des connaissances.

POUR EN SAVOIR PLUS

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